ミネラル分析・毛髪検査お申込み

毛髪検査キット　\9.800 （税込　\10,290円)

※ 氏名

（全角漢字で入力してください。例＝亜久亜　明子）

※ ふりがな

（全角で入力してください。例＝あくあ　めいこ）

※ E-mail

（半角英字で入力してください。例＝akua@xxxx.xxx

※ 郵便番号

（半角数字で入力してください。例＝123-4567

※ 都道府県

（都道府県を選択してください。）

※ 住所

（全角漢字ひらがなカタカナで入力してください。例＝新宿区新宿４－３－３０）

アパート・マンション名

（全角漢字ひらがなカタカナで入力してくださ。例＝○○○ビル２Ｆ

※ 電話番号
携帯電話可

（半角数字で入力してください。例＝0000-3333-4444）

※ 検査キットの個数

検査キットの個数をご記入ください。
個　（半角数字で入力してください。例＝3）

※ お届け希望日

こちら検査キットは、現在、代金引換便のみとなります。

月　日

※ お届け希望時間帯

お申し込み前に必ずお読みください。　
■代金は検査キット到着時に配達員にお支払いください。（こちらの検査キットは、現在、代金引換便のみとなります。）
■代引手数料は当社が負担いたします。

こちらのフォームから送信できない場合は、お手数ですが上記内容をメールにてお知らせください。
メールはこちら

ミネラル分析・毛髪検査 お申込み